Podczas przybywania w gabinecie stomatologicznym, pomimo zastosowania środków ochronnych, może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub innym drobnoustrojem przenoszonym drogą kropelkową. Pacjent (i/lub jego prawny opiekun) rozumie oraz w pełni akceptuje powyższe ryzyko zakażenia, ryzyko wszystkich powikłań COVID-19 w tym nieodwracalne uszkodzenie płuc oraz zgon, a także możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby (w tym rodzina pacjenta).
Oświadczam, że przed podpisaniem dokumentu miałam/miałem możliwość zadawania pytań oraz udzielono mi na nie zrozumiałych dla mnie odpowiedzi.
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy opisanego powyżej ryzyka podczas tej wizyty oraz wszystkich kolejnych wizyt stomatologicznych, a podpis składam dobrowolnie.
W dniu dzisiejszym pomiar temperatury wynosi: ………
…………………………………………………………………….
Data / podpis czytelny pacjenta /przedstawiciela ustawowego